Elintapojen kustannukset on maksettava itse?

Viime viikot on keskusteltu siitä, kun Sitran yliasiamies Esko Aho ehdotti, että terveytensä laiminlyövät ihmiset saisivat itse maksaa osan sairastelustaan. Libertaristien mielestä kaikki saisivat vastata kokonaan itse aiheuttamistaan menoista, jolloin oikeudenmukaisuus olisi täydellinen, mutta millainen liberaali malli toteuttaisi huolenpidon kaikista tinkimättä silti kovin paljon oikeudenmukaisuudesta?

Ongelma on vakava, sillä jo nyt terveydenhuoltomenot kasvavat 5-7 % vuodessa eli tuplasti niin nopeasti kuin kansantuote, ja väestö sen kun ikääntyy ja lihoo. Kansanterveyslaitoksen mukaan 190 000 suomalaisella on aikuisiän diabetes, määrä kasvaa nopeasti ja hoito on kallista. Suurin osa kansasta on jo nyt ylipainoisia.

Jos maksun hetki tulisi vasta sairastuttaessa, köyhimmät ja vähiten säästeliäät jäisivät vaille hoitoa. Maksujen jatkuva ennakkoperiminen korkeamman riskin aiheuttavilta taas saattaisi vaatia poliisivaltiomaista valvontaa ja lisäksi antaa poliitikoille valtakirjan paternalistisesti päättää, paljonko mistäkin paheesta sakotetaan ja annetaanko hiihtolenkistä tai pesäpallon pelaamisesta kansalaiselle enemmän palkkaa kuin rullalautailusta tai diskotanssista.

Vakuutusmalli ratkaisisi ongelmat

Alankomaissa jokainen ottaa itselleen yksityisen terveydenhoitovakuutuksen. Valtio antaa ”palvelusetelin”, jonka ansiosta köyhimmätkin pystyvät saamaan vähintään kohtuullisen hyvätasoisen terveydenhuollon. Järjestelmä on tehokas ja edullinen, koska sitä ei ole kuormitettu samanlaisella sääntelyllä kuin USA:n mallia eikä siinä myöskään ole samanlaisia aukkoja. Silti Alankomaiden malli tarjoaa paljon paremmat terveyspalvelut kuin mistä me suomalaiset saamme ”nauttia”. Näissä kolmessa maassa eläneillä on harvoin eriäviä mielipiteitä Suomen terveydenhuollon surkeudesta.

Tuohon vakuutusmalliin tulisi kuitenkin yhdistää vakuutusyhtiöiden laajempi oikeus antaa vakuutusmaksualennusta niille, jotka omilla toimillaan pienentävät odotusarvoisesti aiheuttamiaan kuluja. Halutessaan ihminen voisi olla ilmoittamatta mitään tietoja ja maksaa täyden vakuutusmaksun. Vakuutusyhtiöt kuitenkin tarjoaisivat alennuksia niille, jotka käyvät punnituksissa, rasvaprosenttimittauksissa, alkoholi- tai huumetesteissä tms., tietysti lukemista riippuen, mutta jo päihteiden kohtuukäyttö todennäköisesti oikeuttaisi lievään alennukseen, samoin tukevuus, joka ei sentään olisi lihavuutta. Erityisesti yhtiöt joutuisivat kilvan innovoimaan keinoja, joilla ihmiset voisivat mahdollisimman vaivattomasti, miellyttävästi ja yksityisyyttään loukkaamatta signaloida vakuutusyhtiöille elintapojensa terveellisyydestä, koska tällaiset keinot tuottaisivat selvää rahaa sekä yhtiöille että asiakkaille.

Tavallisen ihmisen näkökulmasta tämä tarkoittaisi sitä, että hän voisi hankkia lisää rahaa noudattamalla terveitä elintapoja, vaikka noudattaisi niitä vain melko vähäisessä määrin. Tämä raha ei olisi keneltäkään pois. Nykymallissa terveiden elintapojen taloudellinen hyöty menee suurelta osalta muille veronmaksajille, eli ihmisten motiivia noudattaa niitä pienennetään keinotekoisesti, monen ihmisen kohdalla ehkä sadoillatuhansilla euroilla, toisten kohdalla kymmenillätuhansilla euroilla. Kaikki nämä yksilöiden tappiot kertyvät yhteiskunnan tasolla valtavaksi tappioksi, jonka vuoksi joudumme tulevaisuudessa maksamaan entistä korkeampia veroja ja tyytymään suhteellisesti entistä surkeampaan terveydenhoidon tasoon.

Jos taas jokin yhtiö haluaisi paternalistisesti holhota ihmisiä, asiakkaat kaikkoaisivat muihin yrityksiin – tai tietysti on aina niitä ihmisiä, jotka ehkä pitävät holhouksesta ja uskovat tarvitsevansa ulkopuolista patistelijaa – tai sitä, että vakuutusyhtiö laskee heille riskiarvioita ja tekee ehdotuksia siitä, mitkä ovat helpoimmat tavat parantaa juuri heidän omaa terveyttään ja muuttaa juuri heidän ruokavaliotaan niin, että minimivaivalla saa maksimiterveyshyödyn. Elleivät asiakkaat kokisi tällaista hyötyä, he vaihtaisivat yhtiötä. Erityisesti kellään ei olisi varsinaista valtaa, vaan vakuutusmaksut heijastaisivat mahdollisimman hyvin ihmisten käyttäytymisen seurauksia, ja kilpailijoiden aina kannattaisi houkutella asiakkaita niiltä, jotka säätävät maksuja epäoikeudenmukaisin perustein.

Haittaverot muuttuisivat tarpeettomiksi?

Eivät kokonaan, sillä markkinoiden luovuudesta huolimatta osaa elintavoista ei saataisi signaloitua (tai haluttaisi signaloida) vakuutusyhtiöille. Tupakan, alkoholin ym. haittaveroihin jätettäisiin vain se osa haitoista, jota vakuutusyhtiöt eivät saa perittyä korkeampina maksuina. Tätä ei edes tarvitsisi tilittää vakuutusyhtiöille (esim. suhteessa asiakkaiden määrään), koska nehän perivät kulunsa kuitenkin vakuutusmaksuissa. Tämä vain varmistaisi sen, että haitta-aineita käytettäisiin vain silloin, kun käyttäjä pitäisi käyttöä sen kokonaishinnan arvoisena (odotusarvoiset hoitokulut huomioiden), mikä lisäisi talouden tehokkuutta.

Osuus saattaisi tietysti jäädä lähelle nollaa, jos päihdetestien merkitys kasvaisi ja toisaalta osoitettaisiin alkoholin kohtuukäyttö haitattomaksi tai jopa hyödylliseksi. Nykytiedon valossa tosin näyttää siltä, että raittiuden lievä negatiivinen korrelaatio eliniän kanssa selittyy sillä, että raittiit ovat pääsääntöisesti ex-alkoholisteja. Vakuutusyhtiöt varmasti hyödyntäisivät tällaiset uudet tutkimustulokset objektiivisemmin kuin paternalistiset poliitikot, jotka vain periaatteellisista syistä vastustaisivat viinan kiroja ja lisäksi yliarvioivat huumeiden haitat alkoholiin nähden. Jokin vakuutusyhtiö ehkä olisi paternalistisempi, mutta päihteitä käyttävät asiakkaat tietysti valitsisivat toisen. Jos taas he perustaisivat oman yrityksen, joka aliarvioisi päihteiden haitat, se menisi konkurssiin, elleivät asiakkaat ideologisista syistä vapaaehtoisesti maksaisi ylisuurta perusmaksua. Konkursseihin varautuminen hoituisi esim. lainsäädännöllä, jossa vakavaraisuusvaatimuksilla varmistettaisiin, että yritys joutuisi lopettamaan uusien vakuutusten myöntämisen jo ennen kuin sen riskit kasvaisivat liian suuriksi.

Vastaavalla logiikalla tietysti ainakin nyt, kun maksuissa ei vielä ole kustannusvastaavuutta, tulisi epäterveelliseen ruokaan asettaa ylimääräinen haittavero. Tietysti tätä ennen voisi vielä tutkimuksellisesti varmistaa, että kyseisen ruoan rajahaitat todella ovat negatiivisia. Anglosaksisissa maissa tyhjiä jouleja – etenkin tyydyttynyttä rasvaa ja nopeita hiilihydraatteja – sisältävän ruoan haittaveroista on hyviä kokemuksia. Lisäksi tällainen välitön haittojen maksu palvelee sitä ihmisten enemmistöä, joka ei päätöksenteossaan juuri osaa ajatella kuin nykyhetkeä ja joka usein katuu typeryyksiään. He tekisivät typeryyksiä jatkossakin, mutta hieman vähemmän niitä, mitä eivät oikeasti pidä hintansa arvoisina. Ahon vaihtoehto, jossa maksu tapahtuisi vasta sairastumishetkellä mutta olisi sitäkin kovempi, olisi ehkä jossain mielessä oikeudenmukaisempi mutta raaempi.

Ylipäänsä on järjetöntä luoda työttömyyttä ja tehottomuutta ”haitta”verottamalla työtä niin kauan kuin oikeasti haitallisia asioita on verottamatta.

Sairaus on itsessään riittävä rangaistus?

Kustannusvastaavuudelle on jo esitetty se ”vastaväite”, että sairaudessa on tarpeeksi rangaistusta, ei sairasta enää pidä maksulla rangaista. Samalla logiikalla pitäisi vaatia, että jos minä kännipäissäni kolaroin autoni ja joudun kuukauden sairaslomalle, loukkaantumisessa on minulle tarpeeksi rangaistusta ja veronmaksajien pitäisi kustantaa minulle auton korjauskustannukset, ettei minua enää niillä rangaista. Olisiko sitten oikeudenmukaisempaa rangaista täysin viattomia veronmaksajia niillä? Tietysti on oikeudenmukaista, että jokainen kustantaa itse aiheuttamansa menot. Ei se ole mikään aiheuttajalle langetettu rangaistus. Rangaistus olisi vasta se, jos hänelle siitä hyvästä sälytettäisiin joitakin muiden aiheuttamia kuluja.

Mikä on itse aiheutettua?

Vakuutusmallissa ei sairastuneesta tarvitsisi kartoittaa, onko sairaus itse aiheutettu vai ei. Vakuutus korvaisi hoidon, ja sairastunut olisi aikanaan maksanut vakuutuksesta aiheuttamiaan riskejä vastaavan hinnan. Aivan samoin kotivakuutuksessakin turvalukon hankkija saa alennusta.

Vakuutusmallissa olisi kuitenkin riski siitä, että maksuissa huomioitaisiin myös synnynnäiset ominaisuudet geenitestien avulla tai muutoin. Nyt geenitestausmahdollisuuksien vähäisyys ja muu informaation puute tavallaan tasaa ihmisten psykofyysisen pääoman eroja (myös mm. työmarkkinoilla). Toisaalta se monella tapaa vähentää talouden tehokkuutta ja kokonaishyvinvointia. Jos tuo tasausmahdollisuus tulevaisuudessa poistuu mutta haluamme edelleen tasata ihmisten varallisuutta, jatkossa se pitää tehdä eksplisiittisemmin tulonsiirtojen avulla. Tiedon puute siis pienentää ”kakkua” mutta samalla saa jakaantumaan tasaisemmin.

Terveysvakuutusmallissa asian voisi pitkälti ratkaista nykymallia vastaavalla tavalla: kiellettäisiin kertomasta vakuutusyhtiöille asioita, joihin ihminen ei voi itse vaikuttaa, ja pidettäisiin vakuutukset pakollisina kaikille. Vertailu muihin malleihin kannattanee tehdä tältä pohjalta, koska seuraavassa käsitellyt, todennäköisesti paremmat vaihtoehdot ovat vaikeammin verrattavissa.

Toinen ratkaisu olisi vain sallia kaikki tiedonanto ja toivoa, että tehokkuushyödyt ylittävät riittävästi epätasaisemman tulojen jakaantumisen haitat.

Kolmas mahdollinen ratkaisu olisi sallia kaikki tiedonanto mutta liittää siihen se, että valtio tekisi hyvägeenisiltä huonogeenisille tulonsiirtoja, jotka suunnilleen vastaisivat geenien keskimääräisiä kustannuseroja.

Geeni- ym. tiedon lisääntyessä tällaisia ongelmia tulee joka tapauksessa lisääntyvästi vastaan työ-, vuokra-, terveys-, eläke- ja henkivakuutus- ym. markkinoilla. Osassa niistä, esim. työmarkkinoilla, informaation lisääminen todennäköisesti lisää huomattavasti talouden tehokkuutta auttamalla ihmisiä kohdentamaan työpanoksensa niihin aloihin, yrityksiin ja tehtäviin, joissa he ovat tuottavimpia ja joissa he viihtyvät parhaiten. Ainakin näissä suhteissa kieltoratkaisu on huomattavasti huonompi kuin salliminen, lisätulonsiirroilla tai ilman. Sen tien ääripää olisi se, että uutta työntekijää haluavien yritysten pitäisi valita arvalla palkattava hakijoiden joukosta, mikä romuttaisi taloutemme totaalisesti. Nykyistäkin paremman informaation talous olisi paljon tehokkaampi vaikkakin vähemmän tuottavuuseroja tasaava.

Mitä enemmän lisätulonsiirrot riippuisivat asioista, joihin ihminen ei voi itse vaikuttaa, sitä vähemmän kannustinhaittoja niistä olisi (paitsi jonkun mielestä siihen, millaisia lapsia vanhemmat hankkisivat, siihenhän voi vaikuttaa valitsemalla omien tai adoptoitujen lasten välillä, käyttämällä luovuttajia tai seulontaa omista sukusoluista, geenimuuntelulla jne.; hänen mielestään luultavasti vanhempien pitäisi korvata lapsille näiden elinikäiset korkeammat vakuutusmaksut – tai valtiolle, jos geenien vaikutus maksetaan valtion pussista).

Tulonsiirtojen muuttaminen tähän suuntaan olisi siis monella tapaa hyvästä. Tämän informaatiopykälän pohdinnat ovat kuitenkin aivan erillinen kysymys, jota pohtimattakin terveyskustannusten omavastuun tärkeys on ymmärrettävissä, onhan tuo omavastuu toteutettavissa myös em. (huonommalla) mallilla, jossa yksilöitä kielletään kertomasta geeni- ym. tietojaan vakuutusyhtiöille ja silti kaikkia pakotetaan ottamaan vakuutus.

Palveluseteli tietysti pitää mitoittaa melko suureksi, jos tuosta pakosta pidetään kiinni, jolloin vähänkin terveesti eläville siitä muodostuu eräänlainen perustulo tai mahdollisuus rahoittaa nykyistä parempi terveydenhuolto, ilman että työn verotuksen tasoa tarvitsee korottaa, pitkällä aikavälillä päinvastoin.

Linkkejä:
MTV3: Aho: Kuntoileville bonusjärjestelmä

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

w

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s